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Numérique  

Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)

  1. Accueil particuliers
  2. Social - Santé
  3. Complémentaire santé (mutuelle) et complémentaire santé solidaire
  4. Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)

En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie). C'est l'employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur. La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties.

De quoi s'agit-il ?

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé. La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.

En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).

À noter

seules les entreprises sont concernées. Le particulier qui emploie un salarié à domicile n'est pas concerné.

Qui est concerné ?

L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.

Toutefois, vous pouvez être dispensé d'y adhérer dans certaines situations .

À savoir

si votre employeur n'a pas contracté de complémentaire santé, vous pouvez saisir le conseil des prud'hommes .

Démarche

Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.

À savoir

si vous et votre époux ou partenaire de Pacs disposez tous les 2 d'une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l'une d'entre elle. Il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.

Garanties

Panier de soins minimal

La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes ( panier de soins ) :

  • Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions

  • Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation

  • Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel

  • Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 € ) pour une correction complexe

Garanties d'un contrat dit responsable

La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :

Principales prestations d'un contrat responsable souscrit ou renouvelé à partir du 1er avril 2015

Prestations

Prise en charge obligatoire

Prise en charge exclue

Prise en charge optionnelle

Honoraires du médecin

Ticket modérateur

  • Dépassements d'honoraires et majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins

  • Participation forfaitaire de 1 €

  • Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins

  • Prise en charge limitée dans le cas contraire

Médicaments

À majeur (remboursés à 65 % )

Ticket modérateur

Franchise (forfait)

À modéré et faible (remboursés à 30 % et 15 % )

Pas d'obligation de prise en charge

Homéopathie

Pas d'obligation de prise en charge

Hospitalisation

Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée

Ticket modérateur

  • Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins

  • Prise en charge limitée dans le cas contraire

Optique

Ticket modérateur

Limitée de la manière suivante :

  • Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue)

  • Monture à hauteur de 100 € maximum (pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1 er janvier 2020)

  • Limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre 100 € et 420 € pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1 er janvier 2020)

Dentaire

Ticket modérateur

Cure thermale

Pas d'obligation de prise en charge

À savoir

depuis le 1 er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).

Prestations supplémentaires

La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :

  • Tiers-payant

  • Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)

  • Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)

Coût

Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.

Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations. Sa participation doit être au moins égale à 50 % de la cotisation.

En cas de départ de l'entreprise

À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions .

Et aussi sur service-public.fr

Complémentaire santé (mutuelle) et complémentaire santé solidaire
Social - Santé

Remboursement des soins par la Sécurité sociale
Social - Santé

  • Prise en charge d'une hospitalisation par l'Assurance maladie
    Social - Santé
  • Médecin traitant et parcours de soins coordonnés
    Social - Santé
  • Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)
    Social - Santé

Où s'informer ?

  • Direction départementale en charge de l'emploi, du travail et des solidarités (DDETS ou DDETS-PP)

Textes de référence

  • Code des assurances : articles L112-1 à L112-11
    Contrat d'assurance
  • Code de la sécurité sociale : article L871-1
    Contenu du contrat responsable
  • Code de la sécurité sociale : articles L911-1 à L911-8
    Garanties complémentaires des salariés
  • Code de la sécurité sociale : articles R871-1 à R871-2
    Contenu du contrat responsable
  • Code de la sécurité sociale : articles D911-0 à D911-8
    Panier de soins minimal (article D911-1)
  • Code du travail : articles L1242-12 à L1242-13
    Contrat de travail - mention de la convention collective applicable
  • Code du travail : articles R2262-1 à R2262-5
    Communication au salarié des textes conventionnels applicables dans l'entreprise
  • Code général des impôts : articles 82 à 84 A
    Conditions d'exonération fiscale des cotisations ou primes versées (article 83)
  • Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties contre certains risques
    Notice d'information sur les garanties pour l'adhérent (article 12)
  • Arrêté du 7 octobre 2009 portant extension d'un avenant à l'accord national interprofessionnel sur la modernisation du marché du travail
  • Circulaire n°DSS/SD5B/2013/344 du 25 septembre 2013 relative aux contributions des employeurs destinées au financement de prestations de retraite supplémentaire et de prévoyance complémentaire.

Questions ? Réponses !

  • Peut-on refuser la mutuelle ou la prévoyance de son entreprise ?
  • Un salarié peut-il garder la complémentaire santé (mutuelle) employeur à la fin de son contrat ?
  • Quels sont les tarifs d'un médecin (conventionné ou non) ?
  • Quelles obligations pour l'employeur en matière de mutuelle ?

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Mise à jour : 3 juin 2023 à 18h00min
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  • Pression 1018 mbar
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